Los próximos días, 16 y 17 de noviembre, tendrá lugar la IX Reunión Anual de la Sociedad Española de Psicología Clínica y de la Salud (SEPCyS). Bajo el título ¿Es rentable la Psicología Clínica y de la Salud? Aportaciones en tiempos de crisis,
el evento reunirá a un importante elenco de expertos psicólogos de
nuestro país, junto a otra gran figura de la psicología internacional:
el profesor Irving Kirsch (Universidad de Connecticut y Universidad de
Hull).
Irving Kirsch y su equipo de investigación han
sido los artífices de una prometedora y provocadora línea de
investigación que ha puesto en tela de juicio la eficacia de los
antidepresivos y que ha revolucionado la interpretación de los
resultados de la literatura científica en depresión, cuestionando
seriamente los modelos de enfermedad mental y la práctica médica
habitual, basada exclusivamente en la intervención farmacológica para
este tipo de pacientes (para más información ver: Irving Kirsch y la caída del mito de los antidepresivos).
Aprovechando
su próxima visita a España, Infocop ha realizado, junto con la SEPCyS,
una entrevista a este conocido psicólogo, quien reflexiona sobre los
últimos hallazgos en este campo y su repercusión en la práctica clínica.
La entrevista original, en inglés, puede verse aquí.
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Irving Kirsch
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ENTREVISTA
Infocop: ¿Qué le llevó a estudiar los antidepresivos y el efecto placebo?
Irving Kirsch: Siendo aún estudiante de grado de
psicología, me quedé fascinado al ver cómo las creencias y expectativas
de las personas influían en su experiencia. Estaba convencido de que los
efectos de auto-confirmación de las expectativas eran centrales para
los efectos de la terapia de comportamiento y fui capaz de confirmarlo
empíricamente a través de estudios controlados. Entonces comencé a
investigar sobre el efecto placebo. Mi primer metaanálisis sobre los
antidepresivos tenía como verdadero objetivo investigar el efecto
placebo. Al ver los resultados me sorprendió comprobar el poco efecto
que tenía el fármaco (por ejemplo, al comparar las diferencias de
suministrar un fármaco y un placebo). No fue hasta ese momento que
comencé a centrarme en la investigación sobre la eficacia de los
antidepresivos.
Infocop: ¿Podría explicarnos en qué consiste el
efecto placebo? ¿Cuál es el hallazgo más sorprendente que han encontrado
durante estos años de investigación?
I.K.: El efecto placebo es esa parte de respuesta que
se produce al suministrar un fármaco (o frente a cualquier otro tipo de
intervención médica) que se debe no a su composición química, sino a
sus características psicológicas. El hallazgo más sorprendente en la
literatura sobre el placebo es nuestro descubrimiento acerca de que los
placebos pueden ser eficaces incluso cuando se le señala al paciente que
se le está dando un placebo, siempre y cuando la explicación que se le
dé acerca de que se le está suministrando un placebo se haga en un
entorno terapéutico cálido (ver aquí).
Infocop: Entonces, ¿son los antidepresivos verdaderamente eficaces? ¿Funcionan realmente y hasta qué punto lo hacen?
I.K.: Como mucho, los antidepresivos tienen un efecto
significativo sólo para una minoría de los pacientes con depresión a
los que se les prescriben fármacos, un 10-15% de los pacientes con
depresión mayor. El resto de pacientes, lo mejor que puede hacer es
tomar placebos, ya que producen prácticamente la misma mejoría pero
evitan los efectos secundarios y los riesgos sobre la salud que producen
los antidepresivos.
Infocop: A la luz de los resultados de tus
investigaciones, ¿podría decirse que la causa exclusiva de la depresión
sea un desequilibrio químico en el cerebro?
I.K.: Hoy por hoy, la teoría sobre el desequilibrio
químico en el cerebro está lo más cerca que una teoría puede estar en la
ciencia de ser invalidada por la evidencia. Aquí no me estoy únicamente
refiriendo a los resultados de mis investigaciones sino a los que han
obtenido otros muchos investigadores. Por poner un ejemplo, las personas
con depresión mejoran por igual tanto tomando Estimulantes Selectivos
de la Recaptación de la Serotonina –ESRS- (fármacos que disminuyen la
serotonina en el cerebro) como tomando Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de la Serotonina –ISRS- (fármacos que se supone aumentan el
nivel de serotonina).
SEPCyS: Si hay tantas intervenciones diferentes
(medicación, placebo, tratamiento psicológico, deporte, comprar una
mascota, etc.), ¿no deberíamos, en primer lugar, cuestionarnos la
entidad del diagnóstico? Es decir, si hay un trastorno que puede
"curarse" con cualquier cosa que tenga credibilidad, ¿no será que lo que
estamos haciendo es manejarnos con pseudo-diagnósticos?
I.K.: Los diagnósticos para los trastornos
psicológicos se enfrentan, en general, a problemas. La depresión es una
"situación" muy seria que puede que ni siquiera sea una enfermedad como
tal. Tal vez se trate de una reacción normal frente a circunstancias de
la vida o sea una señal de que la persona necesita cambiar aspectos
importantes de su vida.
SEPCyS: ¿Podría considerarse la depresión como un
comportamiento adaptativo frente al ambiente actual en el que vivimos
–el supuesto mundo desarrollado?
I.K.: Si se utiliza como una señal de que algo no va
bien, que pueda conducir a la persona a realizar cambios necesarios en
su vida, desde luego puede ser adaptativa. Sin embargo, su alta
prevalencia también está asociada a factores externos sobre los que las
personas pueden tener poco control. Sabemos, por ejemplo, que la
depresión está asociada con dificultades económicas y con
discriminación. Prevenir la depresión exige cambios sociales y
económicos muy amplios, así como intervenciones individuales como la
psicoterapia.
Infocop: ¿Qué implicaciones tienen estos hallazgos tanto para la investigación como para la práctica clínica?
I.K.: Los antidepresivos no deberían ser un
tratamiento de elección en la depresión. En su lugar, deberían
utilizarse en primer lugar tratamientos como el ejercicio físico y la
psicoterapia. Si se hace finalmente necesario utilizar antidepresivos,
deberían usarse únicamente como último recurso sólo cuando el resto de
tratamientos no hayan funcionado. En lo que respecta a la investigación,
deberían ponerse fondos a disposición de la investigación para una
mejor evaluación de los tratamientos no farmacológicos dirigidos a la
depresión.
SEPCyS: Sus investigaciones han creado cierta
polémica en diferentes sectores, como la industria farmacéutica o el
lobby médico. ¿Qué opina del impacto de sus estudios y de la reacción de
la Asociación Americana de Psiquiatría?
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En
1998, cuando junto con Guy Sapirstein informamos por primera vez de que
la mayor parte de los resultados de los antidepresivos se explica por
el efecto placebo, la reacción fue de incredulidad y nuestros resultados
fueron ignorados. Resulta gratificante comprobar que cada vez más
personas se están tomando estos hallazgos en serio y que están empezando
a tener un impacto en la práctica clínica, por lo menos en Reino Unido.
Por supuesto, los psiquiatras se resisten a estos resultados; su medio
de vida y su quehacer profesional están ligados a la prescripción de
medicamentos psicotrópicos, especialmente antidepresivos.
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Infocop: En los últimos años, estos resultados han
sido replicados por otros investigadores. No obstante, ¿piensa que los
resultados han tenido un impacto suficiente en la práctica clínica
diaria? ¿Podría explicarlo?
Cambiar la práctica médica es un proceso lento. Los
médicos todavía se inclinan rápidamente a prescribir antidepresivos a
los pacientes que están ligeramente deprimidos, sin explorar otras vías
alternativas. En el Reino Unido, lo siguen haciendo a pesar de que las
directrices de tratamiento oficiales indican lo contrario.
SEPCyS: En comparación con el grado de apoyo empírico
que se deriva de los estudios sobre antidepresivos, ¿cómo valora la
evidencia empírica sobre los tratamientos psicológicos?
A corto plazo, los resultados de la psicoterapia son
los mismos que los de los antidepresivos, sin embargo, los resultados a
largo plazo de los tratamientos psicológicos son considerablemente
mejores. La terapia cognitivo-conductual ha demostrado que puede reducir
el riesgo de recaída durante seis años. Por otro lado, la psicoterapia
no conlleva los riesgos para la salud asociados a los antidepresivos,
entre ellos la disfunción sexual y el riesgo de mortalidad. Es por este
motivo, que los tratamientos psicológicos deben ser el tratamiento de
elección. En el caso de que se usasen los fármacos en absoluto, deberían
emplearse como último recurso, sólo cuando otros métodos menos
invasivos han fallado.
SEPCyS: Teniendo en cuenta el actual contexto de
crisis económica, ¿piensa que el modelo de salud mental que impera,
basado en la prescripción de medicación desde los servicios de Atención
Primaria y las Unidades de Atención Especializada en salud mental es
eficaz y sostenible?
Las evaluaciones sobre costes/beneficios ponen en
evidencia que proporcionar psicoterapia cognitiva y conductual para la
depresión es más barato a largo plazo que recetar fármacos. Esto se debe
a que estas terapias son breves – no más de 15 a 20 sesiones, y sus
efectos se mantienen en el tiempo -. En contraste, la tasa de recaída es
mucho mayor cuando las personas dejan de tomar los antidepresivos. De
tal manera que para evitar que los pacientes recaigan se tiene que
mantener la medicación durante años. Esto es lo que hace que, a largo
plazo, el tratamiento farmacológico resulte más caro que la
psicoterapia.
SEPCyS: De acuerdo a estos datos, ¿cuál debería ser el papel del psicólogo en el sistema de salud mental?
Los psicólogos pueden hacer terapia y/o actuar
supervisando la provisión de esta terapia por otros profesionales de la
salud mental. Este enfoque inicial resulta mucho mejor que la medicación
para tratar la depresión.
Infocop: En septiembre, la revista Nature publicó un
editorial en el que denuncia que el apoyo y financiación que recibe la
investigación en psicología es escandalosamente bajo. A su modo de ver,
¿a qué se debe esta situación?
No existen grandes compañías que puedan sacar
provecho de estas investigaciones psicológicas y, por tanto, que estén
dispuestas a financiar estos estudios.
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